Οι φωνητικές χορδές έχουν μήκος 10-15 mm. Το στρώμα της βλεννογόνου μεμβράνης, το οποίο είναι σημαντικό για την παραγωγή φωνής, είναι μόνο ένα κλάσμα πάχους ενός χιλιοστόμετρου (ακριβέστερα: 0,3 χιλιοστά). Μόνο τα καλύτερα μικροχειρουργικά εργαλεία επιτρέπουν ήπια χειρουργική επέμβαση σε αυτά τα ευαίσθητα στρώματα ιστού. Σε αυτές τις επεμβάσεις, η ικανότητα και η δεξιότητα του ιατρού αποτελούν προϋπόθεση για την καλύτερη επιτυχία – και μετά από πολλές χιλιάδες παρεμβάσεις, αυτό το φωνοχειρουργικό προσόν είναι εγγυημένο.
Οι ενδολαρυγγικές μικροχειρουργικές τεχνικές έχουν φέρει επανάσταση στη διαχείριση των καλοήθων βλαβών των φωνητικών χορδών. Υπό από γενική αναισθησία ή jet ventilation, μπορούμε να αφαιρέσουμε ακόμη και τις μικρότερες αλλαγές στις φωνητικές πτυχές με ένα μικροσκόπιο μεγέθυνσης πάνω από 25 φορές, προστατεύοντας παράλληλα τον υγιή ιστό. Μπορούν έτσι να αφαιρεθούν καλοήθεις αλλαγές φωνητικών χορδών, π.χ. πολύποδες, κύστεις, ψευδοκύστες, οζίδια, πάχυνση φωνητικών χορδών, επιθηλιακή υπερπλασία, οίδημα Reinke, ουλές φωνητικών χορδών, συγγενείς δυσπλασίες των φωνητικών χορδών, αιμαγγειώματα, αγγειεκτασίες, κοκκιώματα επαφής, λευκοπλακία χωρίς να καταστρέφεται η φωνή. Για αιώνες, οι καλοήθεις βλάβες των φωνητικών πτυχών όπως οι κύστεις αντιμετωπίστηκαν με άμεση εκτομή της μάζας ή κύστης πάνω από τη φωνητική πτυχή με αφαίρεση της φωνητικής πτυχής είτε με άμεση λαρυγγοσκόπηση με γυμνό μάτι είτε με χειρουργική επέμβαση με μικρορυγχική.
Η τεχνική αυτή έχει εγκαταληφθεί καθώς προκαλεί ουλές στις φωνητικές χορδές με αποτέλεσμα την αλλοίωση της φωνής προς το χειρότερο.
Η σύγχρονη έννοια της φωνοχειρουργικής βασίζεται στην αρχή του Hirano του δομημένου στρώματος των φωνητικών πτυχών. Σε αυτήν την τεχνική το δονητικό επιθήλιο προστατεύεται κατά την εκτομή της μάζας για τη διατήρηση της φωνής.
Φωνομικροχειρουργική εφαρμόζεται σε:
- Πολύποδες
- Κύστεις
- Διευρυμένα αγγεία, Αιμαγγειώματα
- Οιδήματα Reinke
- Κοκκιώματα
- Λευκοπλακία
- Δυσπλασία
- Θηλώματα
- Ουλές φωνητικών χορδών
- Συγγενείς ανωμαλίες
- Χρόνια λαρυγγίτιδα
Πολύποδες φωνητικών χορδών
Ένας πολύποδας φωνητικής χορδής είναι μια τοπική πάχυνση του επιθηλίου φωνής και μερικές φορές εμφανίζεται μετά από έντονη ένταση της φωνής, αλλά πιο συχνά χωρίς προφανή αιτία. Οι πολύποδες στις φωνητικές πτυχές μπορούν να έχουν διαφορετικά σχήματα και να βρίσκονται σε διαφορετικά μέρη των φωνητικών χορδών. Εμφανίζεται με βραχνάδα με τραχύτητα και καθαρισμό λαιμού. Οι άνδρες επηρεάζονται συχνότερα από τις γυναίκες.
Η δυσφορία συμβαίνει όταν ο πολύποδας παρεμβαίνει στη σύγκλειση μεταξύ των φωνητικών πτυχών και συνεπώς στη διαδικασία της δόνησής τους. Συχνά, κατά τη διάρκεια της νόσου, υπάρχει μια υποτροπιάζουσα αιμορραγία στον εξαλλαγμένο ιστό και συνεπώς μια διεύρυνση του πολύποδα. Τα μεγαλύτερα ευρήματα συνήθως δεν επουλώνονται μόνα τους. Η αυθόρμητη επούλωση με πτώση του πολύποδα είναι θεωρητικά δυνατή αλλά πολύ σπάνια.
Η εξαλλαγή αυτή είναι ακίνδυνη, αλλά η χειρουργική θεραπεία συνιστάται εάν η φωνή διαταράσσεται και το επίπεδο της ταλαιπωρίας είναι αντίστοιχο. Η χειρουργική αφαίρεση μπορεί να πραγματοποιηθεί με γενική αναισθησία. Η απόπειρα φωνοθεραπείας συνιστάται μόνο για πολύ μικρούς, οιδηματώδεις πολύποδες.
Κύστεις
Μια κύστη φωνητικών χορδών είναι μια κοιλότητα γεμάτη με υγρό, επενδεδυμένη με επιθήλιο. Οι κύστεις στις φωνητικές πτυχές είναι μία από τις πιο οξείες διαταραχές της φωνής. Είναι καλοήθεις αλλαγές που μπορούν να απαντηθούν στον λάρυγγα σε διάφορα σημεία. Εάν η κύστη βρίσκεται στις φωνητικές χορδές, ανάλογα με το μέγεθος και τη θέση της, οδηγεί σε δυσφωνία με σκληρή, συμπιεσμένη φωνή, μερικές φορές με εξαναγκασμένη. Σε αυτήν την περίπτωση, συνιστάται χειρουργική αφαίρεση προκειμένου να αποκατασταθεί η λειτουργία της φωνής.
Σε άλλα σημεία (πέραν της γλωττίδας), μια κύστη συχνά παρατηρείται μόνο ως τυχαίο εύρημα και οδηγεί σε προβλήματα μόνο εάν έχει μεγαλώσει σημαντικά. Σε αντίθεση με τις αλλαγές στο επιθήλιο του φωνητικών χορδών, όπως οζίδια και πολύποδες, μια κύστη φωνητικού κορμού βρίσκεται κάτω από το επιθήλιο. Ανάλογα με το μέγεθος της κύστης, διογκώνεται με το επιθήλιο. Μερικές φορές παρατηρείται μόνο μια ελαφριά κυρτότητα της φωνητικής πτυχής, αλλά ο φωνητικός ήχος είναι σημαντικά χειρότερος από ό, τι πρέπει να υποτεθεί λαρυγγοσκοπικά. Βασικά βλέπετε μόνο την «κορυφή του παγόβουνου». Η φωνητική θεραπεία δεν μπορεί να αλλάξει τα οργανικά ευρήματα σε περίπτωση κύστης. Ωστόσο, η κύστη μπορεί να σπάσει αυθόρμητα με την πάροδο του χρόνου, γεγονός που μπορεί να βελτιώσει προσωρινά τη φωνή. Αυτό το φαινόμενο είναι συνήθως προσωρινό καθώς η κύστη μπορεί να γεμίσει ξανά.
Συνιστάται κυρίως μια επέμβαση υπό γενική αναισθησία. Δεδομένου ότι η προέλευση της κύστης βρίσκεται σε βαθύτερα στρώματα κάτω από το επιθήλιο, αυτά πρέπει να διανοιχθούν και η κύστη να εκτίθεται και να αποκόπτεται πλήρως για να αφαιρεθεί μόνιμα. Παρά τη σωστή διεξαγωγή μιας επέμβασης, η κύστη μπορεί να ξαναδημιουργηθεί.
Συμπτώματα κύστεων φωνητικού κορμού:
Βραχνάδα, εξαναγκασμός στη φώνηση, πτώση φωνής, διαστήματα αφωνίας
Οζίδια φωνητικών χορδών
Τα οζίδια των φωνητικών χορδών είναι μια πάχυνση στις φωνητικές χορδές, συγκρίσιμες με εκείνες των κάλων. Προκύπτουν όταν οι φωνητικές πτυχές είναι υπερφορτωμένες με μια δυσμενή φωνητική τεχνική στη μεσαία περιοχή των φωνητικών πτυχών, κυρίως και στις δύο πλευρές και περίπου συμμετρικά. Τα οζίδια του είναι αρχικά μαλακά και δύσκολα γίνονται αντιληπτά, με την πάροδο του χρόνου αυξάνονται σε μέγεθος (ίνωση) και γίνονται σκληρότερα, με αποτέλεσμα η αλλοίωση της φωνής να γίνεται αντιληπτή.
Πολλές φορές, εμφανίζονται στα παιδιά και συχνά υποχωρούν μόνα τους μετά την εφηβεία. Συχνά είναι επίσης σε νεαρές γυναίκες με υψηλή ένταση φωνής.
Η κύρια προτεινόμενη θεραπεία είναι η φωνοθεραπεία για τη βελτίωση της φωνητικής τεχνικής. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ωστόσο, τα οζίδια χρήζουν αφαίρεσης. Συνιστάται η συνέχιση της φωνοθεραπείας μετά τη χειρουργική επέμβαση για να επιτευχθεί μία σωστή φωνητική τεχνική και να αποφευχθεί η επανεμφάνιση τους.
Σε μικρά παιδιά αποφεύγεται η χειρουργική αντιμετώπιση εκτός εάν παρατηρείται μεγάλη καταπόνηση.
Τα οζίδια των φωνητικών χορδών είναι μια χρόνια διαταραχή της φωνής, η οποία κλινικά μπορεί να εξελιχθεί σε ενοχλητική δυσφωνία ξαφνικά. Η συντηρητική θεραπεία είναι συνήθως αρκετή, σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να απαιτείται χειρουργική επέμβαση. Ειδικά για τραγουδιστές, ή και άτομα που εξαρτώνται ιδιαίτερα επαγγελματικά από τη φωνή τους συστήνεται μετεγχειρητική φωνοθεραπεία υποχρεωτικά μετά την επέμβαση.
Συμπτώματα: Βραχνάδα, εξαναγκασμός στη φώνηση, αφωνία, πτώση φωνής
Ευρήματα: Κατά τη διάρκεια της εξέτασης, ακούγεται μια ελαφρώς βραχνή αλλά δυνατή φωνή. Η λαρυγγοσκόπηση αναδεικνύει έντονη επιθηλιακή πάχυνση (το λεγόμενο οζίδιο) στη μεσαία περιοχή και των δύο φωνητικών πτυχών. Οι φωνητικές πτυχές δεν μπορούν να αγγίξουν η μία την άλλη κατά τη φώνηση, με αποτέλεσμα ένα χάσμα στη γλωττίδα.
Οίδημα Reinke
Το οίδημα του Reinke είναι μία από τις πιο συχνές διαταραχές της φωνής. Πρόκειται για μια πάχυνση των φωνητικών χορδών με συσσώρευση ζελατινώδους ουσίας, συνήθως και στις δύο φωνητικές χορδές. Λόγω της πάχυνσης, οι φωνητικές χορδές δονούνται πιο αργά και ακανόνιστα, γεγονός που οδηγεί σε βαθιά και τραχιά φωνή. Εάν αυτό διαταράσσει υπερβολικά τη φωνητική λειτουργία, απαιτείται χειρουργική θεραπεία υπό με γενική αναισθησία ή jet ventilation. Στην περίπτωση μεγάλου αμφοτερόπλευρου οιδήματος, απαιτείται σταδιακή προσέγγιση με δύο ή περισσότερες επεμβάσεις. Αφού αφαιρεθεί σωστά το οίδημα, η αναπνοή και η φωνή βελτιώνονται. Η φωνή τότε δεν ακούγεται πλέον τόσο τραχιά και τεταμένη. Συνήθως γίνεται ψηλότερη, αλλά ο βασικός φωνητικός τόνος συνήθως δεν αλλάζει σημαντικά.
Ο μηχανισμός του οιδήματος του Reinke δεν είναι πλήρως κατανοητός. Οι γυναίκες που είναι άνω των 30 ετών και καπνίζουν φαίνεται να επηρεάζονται ιδιαίτερα. Κατά κανόνα, το οίδημα του Reinke δεν είναι κακόηθες, ούτε αποτελεί πρόδρομο κατάσταση για κακοήθη εξαλλαγή. Επιφέρει όμως σημαντική αλλοίωση της φωνής. Ένα πολύ μεγάλο οίδημα μπορεί να περιορίσει την είσοδο του λάρυγγα και να προκαλέσει δυσκολίες στην αναπνοή. Συνιστάται φωνοθεραπεία καθώς και αποχή από τη νικοτίνη για αποφυγή επανεμφάνισης.
Ουλές φωνητικών χορδών
Μπορεί να εμφανιστούν ουλές στις φωνητικές χορδές μετά από χειρουργική επέμβαση ή μετά από σοβαρή φλεγμονή. Περιορίζοντας την κινητικότητα της βλεννογόνου μεμβράνης, υπάρχει μια αλλαγή στη φωνή με έναν βραχνό και τεταμένο φωνητικό ήχο και συνήθως έναν υπερυψωμένο τόνο ομιλίας.
Εάν έχει επηρεαστεί μόνο η επιφανειακή μεμβράνη του επιθηλίου της φωνητικής χορδής η διάγνωση κατά τη διάρκεια της ενδοσκόπησης μπορεί συχνά να γίνει μόνο με ειδική τεχνολογία εξέτασης και οπτικά υψηλής ανάλυσης, ανάλογα με την έκταση της αλλαγής.
Ένας άλλος τύπος ουλών είναι ο σχηματισμός συμφύσεων, δηλαδή η πρόσφυση μεταξύ των φωνητικών χορδών με επακόλουθη χρόνια, σοβαρή διαταραχή της ποιότητας της φωνής ή μερικές φορές ακόμη και της αναπνοής.
Η αντιμετώπιση των ουλών είναι δύσκολη, απαιτεί πολλή εμπειρία και συχνά δεν οδηγεί σε ομαλοποίηση της φωνητικής απόδοσης.
Κοκκιώματα
Το κοκκίωμα επαφής είναι ένα μόρφωμα στο πίσω μέρος του χόνδρου της φωνητικής πτυχής, η οποία μπορεί να εμφανιστεί στη μία ή και στις δύο πλευρές και σε διαφορετικές μορφές. Ο ήχος της φωνής συνήθως αλλάζει μόνο ελαφρώς. Οι άνδρες επηρεάζονται μακράν οι πιο συχνά.
Οι πιο σημαντικές αιτίες είναι η παλινδρόμηση γαστρικού οξέος και μια δυσμενής φωνητική τεχνική. Εάν το κοκκίωμα επαφής αφαιρεθεί χειρουργικά χωρίς αλλαγή της αιτίας, ο κίνδυνος υποτροπής είναι πολύ υψηλός. Ως εκ τούτου, ως εναλλακτική λύση ή επιπρόσθετα μιας επέμβασης, συνιστάται η φωνητική θεραπεία και η διάγνωση ή θεραπεία της λαρυγγοφαρυγγικής παλινδρόμησης με αναστολείς αντλίας πρωτονίων. Παρά όλα αυτά τα μέτρα, ένα κοκκίωμα επαφής μπορεί να είναι πολύ ανθεκτικό στη θεραπεία ή να επαναλαμβάνεται ξανά και ξανά. Συνιστάται μια αρχική επέμβαση για να διασφαλιστεί η ιστολογία και να αποκλειστεί μια κακοήθης αλλαγή.
Τα κοκκιώματα επαφής είναι λιγότερο συχνά στις γυναίκες. Από την άλλη πλευρά, τα κοκκιώματα διασωλήνωσης εμφανίζονται συχνότερα σε αυτά – αυτά είναι πυκνώματα που εμφανίζονται μετά από γενική αναισθησία με διασωλήνωση, επίσης στη φωνητική διαδικασία, που είναι πολύ παρόμοια με τα κοκκιώματα επαφής. Ο λάρυγγας, ο οποίος είναι πολύ μικρότερος στις γυναίκες, παίζει πιθανώς ρόλο εδώ, καθώς η σχετικά μεγαλύτερη διάμετρος των ρουτίνα επιλεγμένων ενδοτραχειακών σωλήνων στη συνέχεια εκτίθεται σε μεγαλύτερη πίεση μέσω του σωλήνα κατά τη διάρκεια της αναισθησίας.
Λευκοπλακία
Η λευκοπλακία είναι μία λευκή περιοχή της βλεννογόνου μεμβράνης των φωνητικών χορδών που δεν αφαιρείται με την επαφή. Η λευκοπλακία μπορεί να είναι πρόδρομος ή πρώιμο σύμπτωμα κακοήθους εξαλλαγής. Μια λευκοπλακία συχνά εξισώνεται με την παρουσία δυσπλασίας, η οποία πρέπει να διευκρινιστεί ιστολογικά ή τουλάχιστον να παρακολουθείται στενά.
Στη διαφορική διάγνωση της λευκοπλακίας, εκτός από τη δυσπλασία, τη μυκητιακή προσβολή ή οι επιφανειακές ουλές τίθενται υπό αμφισβήτηση. Ακόμα και μετά τη χρήση σπρέι άσθματος που περιέχει κορτιζόνη, μπορεί να εμφανιστούν λευκές εναποθέσεις (SIL: Στεροειδής εισπνευστική λαρυγγίτιδα).
Μόνο μια ιστολογική εξέταση του ιστού μπορεί να αποκαλύψει εάν η λευκοπλακία είναι σύμπτωμα της εμφάνισης καρκίνου του λάρυγγα ή εάν είναι απλώς μια καλοήθης αλλαγή στη δομή του ιστού.
Η χειρουργική αφαίρεση της λευκοπλακίας δεν αποσκοπεί πρωτίστως στη βελτίωση της φωνής, αντίθετα, μπορεί στην πραγματικότητα να επιδεινώσει τη φωνή.
Υπάρχουν δύο αντίπαλοι στόχοι:
Από τη μία πλευρά, θέλουμε να αφαιρέσουμε τα πάντα με τη μεγαλύτερη δυνατή βεβαιότητα ή να πάρουμε ένα αντιπροσωπευτικό δείγμα. Η εξαίρεση για κακοήθεια ύποπτων εξαλλαγών έχει προτεραιότητα. Από την άλλη, θέλαμε να αποφύγουμε όσο το δυνατόν περισσότερο τη σοβαρή επιδείνωση της φωνής λόγω ουλών ή ελλειμμάτων.
Η λευκοπλακία μπορεί να επανέλθει μετά από χειρουργική αφαίρεση.
Η χειρουργική επέμβαση γίνεται με ενδοτραχειακή γενική αναισθησία ή jet ventilation χρησιμοποιώντας μικροσκόπιο ή κατάλληλο ενδοσκόπιο. Η βασική διαδικασία συνίσταται στην ενέσιμη διήθηση της φωνητικής πτυχής με φυσιολογικό ορό και μικροχειρουργική για την αφαίρεση της μάζας πάνω από τις φωνητικές πτυχές διατηρώντας το δονητικό επιθήλιο.
Αυτή η τεχνική εφαρμόζεται επίσης για την πλήρωση των φωνητικών χορδών με υαλουρονικό, λίπος ή περιτονία για διόρθωση της φωνής για την ατροφία του φωνητικού κορμού που μπορεί να είναι είτε συγγενείς είτε αναπτυξιακές.
Αυτή η χειρουργική επέμβαση δίνει ελπίδα για διόρθωση των διαταραχών της φωνής σε επαγγελματίες χρήστες φωνής όπως τραγουδιστές, πολιτικούς, εκπαιδευτικούς κλπ.
Χρησιμοποιηείται λοιπόν για καλοήθεις αλλαγές της γλωττίδας π.χ. Πολύποδες, κύστες, ψευδοκύστες, οζίδια φωνητικών χορδών, πάχυνση φωνητικών χορδών, επιθηλιακές υπερπλασίες, οίδημα Reinke, ουλές φωνητικών χορδών, συγγενείς δυσπλασίες των φωνητικών πτυχών, sulcus vocalis, sulcus vergeture, αιμαγγειώματα, αγγειακές εκκλήσεις, κοκκιώματα επαφής, λευκοπλακίες
Ενέσιμες τεχνικές υπό μικρολαρυγγοσκόπηση χρησιμοποιούνται πλέον και ως θεραπεία λειτουργικών φωνητικών διαταραχών όπως στην περίπτωση της σπασμωδικής δυσφωνίας. Η σπασμωδική δυσφωνία είναι μια νευρολογική διαταραχή που η επιστήμη δεν γνωρίζει ακόμη την αιτία ή ακριβώς πώς λειτουργεί. Η σπασμωδική δυσφωνία είναι ένας τύπος μιας οικογένειας διαταραχών που ονομάζεται εστιακή δυστονία. Όταν ένας μεμονωμένος μυς ή μια μικρή ομάδα μυών συστέλλεται αυθόρμητα και ακανόνιστα χωρίς καλό ακούσιο έλεγχο, αυτοί οι μύες είναι δυστονικοί. Όταν η φωνή είναι η κύρια περιοχή που επηρεάζεται, τότε η λαρυγγική δυστονία ονομάζεται σπασμωδική δυσφωνία. Είναι ο πιο κοινός τύπος λαρυγγικής δυστονίας και περιλαμβάνει σπασμούς των μυών που κλείνουν τις φωνητικές χορδές.
Η βάση στήριξης της θεραπείας που ξεκίνησε στα τέλη της δεκαετίας του 1980 έχει γίνει ενέσεις βοτουλινικής τοξίνης (Botox)στους μυς. Οι ενέσεις προκαλούν προσωρινά ένα ευεργετικό αποτέλεσμα για τρεις έως τέσσερις μήνες.
Οι περισσότερες από τις μικρολαρυγγοσκοπικές επεμβάσεις γίνονται με ψυχρά, χαλύβδινα όργανα που αποτρέπουν περισσότερες αγγειακές βλάβες, καθώς το λέιζερ παράγει θερμότητα και ουλές της φωνητικής πτυχής.
